INSCRIPCIÓ SOCI/A

Nom *

Primer cognom *

Segon cognom

DNI/NIE/PASS *

Data de naixement

Nom i cognoms pare/mare/tutor/a soci/a del menor d'edat

DNI pare/mare/tutor/a soci/a del menor d'edat

Email *

Confirm Email Address *

Telèfon mòbil *

Direcció *

Número *

Població *

Codi postal *

País *

Fotografia de carnet/selfie

No file chosen

Tipus d'afiliacióSoci/a MENOR (de 0 a 14 anys, quota gratuïta)Soci/a ADULT (dels 15 als 69 anys, quota general 60€/any)Soci/a SÈNIOR (a partir dels 70 anys, quota gratuïta)Soci/a PROTECTOR/A (qualsevol edat, quota voluntària 60 o més/any)

Quota soci/a protector/a proposadaSi vols ser soci/a protector/a i fer una aportació superior als 60€ anuals (30€ semestrals), indica aquí l'import que desitges aportar.

Compte bancari IBAN

Confirmar número compte

Autorització mandat SEPA cobrament per domiciliació bancària: autoritzo el cobrament de la quota de soci/a semestralment (gener i juny) al número de compte facilitat. Dono fe que el número de compte és de la meva titularitat. *Si, autoritzo el cobrament.

Autorització drets d'imatge i veu *Autoritzo que la meva imatge i veu puguin aparèixer enf otografies, presentacions digitals, gravacions o filmacions corresponents a activitats que realitzem a l'ateneu, amb finalitats divulgatives, tant a la web de l'ateneu, de titularitat pròpia, com a les xarxes socials que l'entitat utilitza per donar a conèrixer la seva activitat.SI autoritzo l'ús de la meva imatge i veuNO autoritzo l'ús de la meva imatge i veu

L'ateneu fa arribar les comunicacions oficials i de gestió de l'entitat per correu electrònic. També enviem informacions rellevants sobre activitats i la vida social de l'entitat i demanar afegir-te als grups de whatsapp de difusió.Autoritzo l'enviament de comunicacions oficials per correu-e i al telèfon mòbil.Autoritzo l'enviament de comunicacions relatives a les activitats i serveis que oferim des de l'entitat.

Firma de conformitat *

Text