Nom *Primer cognom *Segon cognomDNI/NIE/PASS *Data de naixementNom i cognoms pare/mare/tutor/a soci/a del menor d'edatDNI pare/mare/tutor/a soci/a del menor d'edatEmail *Confirm Email Address *Telèfon mòbil *Direcció *Número *Població *Codi postal *País *AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua & BarbudaArgentinaArmeniaArubaAscension IslandAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCaribbean NetherlandsCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench South TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island And Mcdonald IslandHondurasHong Kong SAR ChinaHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao SAR ChinaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and South SandwichSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSt. BarthélemySt. MartinSt. Pierre & MiquelonSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyriaSão Tomé & PríncipeTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks & Caicos IslandsTuvaluU.S. Virgin IslandsUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited States of America (USA)UruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWallis And Futuna IslandsWestern SaharaYemenZambiaZimbabweFotografia de carnet/selfieChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileTipus d'afiliacióSoci/a MENOR (de 0 a 14 anys, quota gratuïta)Soci/a ADULT (dels 15 als 69 anys, quota general 60€/any)Soci/a SÈNIOR (a partir dels 70 anys, quota gratuïta)Soci/a PROTECTOR/A (qualsevol edat, quota voluntària 60 o més/any)Quota soci/a protector/a proposadaSi vols ser soci/a protector/a i fer una aportació superior als 60€ anuals (30€ semestrals), indica aquí l'import que desitges aportar.Compte bancari IBANConfirmar número compteAutorització mandat SEPA cobrament per domiciliació bancària: autoritzo el cobrament de la quota de soci/a semestralment (gener i juny) al número de compte facilitat. Dono fe que el número de compte és de la meva titularitat. *Si, autoritzo el cobrament.Autorització drets d'imatge i veu *Autoritzo que la meva imatge i veu puguin aparèixer enf otografies, presentacions digitals, gravacions o filmacions corresponents a activitats que realitzem a l'ateneu, amb finalitats divulgatives, tant a la web de l'ateneu, de titularitat pròpia, com a les xarxes socials que l'entitat utilitza per donar a conèrixer la seva activitat.SI autoritzo l'ús de la meva imatge i veuNO autoritzo l'ús de la meva imatge i veuL'ateneu fa arribar les comunicacions oficials i de gestió de l'entitat per correu electrònic. També enviem informacions rellevants sobre activitats i la vida social de l'entitat i demanar afegir-te als grups de whatsapp de difusió.Autoritzo l'enviament de comunicacions oficials per correu-e i al telèfon mòbil.Autoritzo l'enviament de comunicacions relatives a les activitats i serveis que oferim des de l'entitat.Firma de conformitat *Your browser does not support e-Signature field.Enviar
